viernes, 29 de marzo de 2013

Placebo, nocebo y otros efectos curiosos.

Por Claudio Pérez de Celis Tiscareño

La profesión médica es una de las prácticas más antiguas. Los seres vivos somos máquinas bioquímicas que en ocasiones se averían y como resultado puede suceder que nuestros cuerpos queden afectados de forma temporal, de forma permanente o incluso que fallen por completo y dejen de funcionar. Desafortunadamente estas averías no son raras y esto nos lleva a buscar formas de arreglar nuestros cuerpos.

Papiro de Edwin Smith que data del año 1500 AC
y describe tratamientos para ciertas enfermedades.
De forma natural el cuerpo de los seres vivos tiende a repararse continuamente eliminando células viejas que ya no funcionan de forma adecuada y reemplazándolas con células nuevas. También el cuerpo cuanta con un sistema especializado que detecta lesiones, venenos e invasiones de bacterias, virus y hongos ajenos al cuerpo que pueden averiarlo. Al encontrar estos problemas el cuerpo mismo activa un plan para solucionar los problemas de la mejor manera que le es posible aunque desgraciadamente en algunas ocasiones estos mecanismos son insuficientes para arreglar el problema.

El cuerpo de los seres vivos no solo se auto repara por mecanismos internos, aparte de eso tiene sistemas que le ayudan a buscar una reparación externa y a evitar nuevas averías. Nuestros instintos son como un software que traemos de fábrica. Este software nos permite reconocer posibles riesgos o circunstancias que nos puedan  poner en peligro. De forma parecida, sin que nosotros lo notemos, nuestro cuerpo todo el tiempo está evaluando que nuestros niveles de nutrientes se encuentren en niveles óptimos de forma que cuando nos falta algún nutriente se activa una alarma interna que nos impulsa a buscar este nutriente. De este mecanismo se deriva el hambre, la sed y los antojos por comida alta en energía (dulce), rica en minerales (salada) o en proteínas (carne). Incluso cuando hay bajos niveles de algunas sustancias como el calcio, el cuerpo nos impulsa a comportamientos "fuera de lo ordinario" como comer tierra o yeso de las paredes (actividad conocida como pica).

Aunque el cuerpo tiene mecanismos bastante efectivos para su propia reparación, en algunos estados de enfermedad estos mecanismos no son efectivos e incluso pueden llegar a ser contraproducentes, en estos casos nuestra especie ha creado una herramienta de auto ayuda llamada medicina.

La medicina busca reparar el cuerpo ante estas averías. Desde que se tiene conocimiento, el ser humano a buscado diferentes métodos para repararse que van desde un apoyo de los miembros de un grupo para cuidar a uno de sus miembros averiado hasta la ideación de los procedimientos quirúrgicos más sofisticados.

Podemos ver en que en esta búsqueda por mecanismos de reparación que en muchas ocasiones el ser humano desarrolla tratamientos con efectividad dudosa. Dentro de las ocurrencias que hemos tenido a lo largo de nuestra historia podemos encontrar prácticas que promueven las actividades más extrañas para preparar al cuerpo que varía desde la ingesta de venenos, las sangrías, el intentar alinear entidades invisibles de energía mística, hacer hoyos en el cráneo para que salgan los malos espíritus, dar preparados de hierbas extrañas, comer ciertos insectos, someterse a  manipulaciones dolorosas, tomar nuestra propia orina, inyectarnos extractos de nuestras eses fecales, hacer rituales mágicos y un sin fin de otras cosas.

A pesar de lo absurdo de la mayor parte de estas ideas, resulta curioso que, sin importar lo bizarro de el método empleado, siempre hay gente que dice haber mejorado su salud por medio de la práctica de alguna de estas "terapéuticas". Esto resulta de lo más desconcertante a simple vista ya que prácticamente establece que lo que sea funciona. Entonces ¿será acaso que cualquier cosa funciona o quien es el culpable de semejante broma?

Resulta interesante que si cambiamos aquellas cosas que supuestamente ayudan a la salud y las remplazamos por cosas que sabemos que no tienen ningún efecto en el cuerpo sin que la gente se de cuenta, estas cosas que supuestamente no tienen un efecto en la salud empiezan a tener efecto y las personas dicen sentirse mejor. Esto es, un grupo de personas pueden tener dolor de espalda crónico que les mejora con una cápsula de medicamento; si en lugar de darles el medicamento les doy una cápsula vacía habrá personas a las que se les quitará el dolor con esta cápsula vacía.

Pero ¿por qué una cápsula vacía habría de tener algún efecto? El culpable de este acto de ilusionismo es una masa gelatinosa de 1.5kg alojada en nuestra cabeza, el cerebro. Todo lo que creemos, pensamos, imaginamos y sentimos se encuentra inscrito en nuestro cerebro. Nuestra percepción de lo que es el dolor el tiempo y la realidad es dada por la forma en la que nuestro cerebro interpreta el mundo a nuestro alrededor. El problema consiste en que nuestro cerebro, aunque sorprendentemente sofisticado, puede ser engañado de formas sorprendentes.

A simple vista, el cerebro no parece tener una función o mecanismo obvio a diferencia de muchos de los otros órganos del cuerpo. Cuando vemos un corazón podemos ver cámaras, válvulas y conductos; físicamente parece una especie de bomba. La función y mecanismo del corazón se vuelve aún más obvio al ver como entra sangre por su aurícula derecha y pasa de cámara en cámara, como se contraen sus paredes y como se mueven sus válvulas, la cosa se ve como bomba y actúa como bomba. Al ver al cerebro vemos un órgano sin áreas obvias o partes móviles ¿Cómo sale la poesía, la música el amor de este órgano? ¿Cómo es capas de mantener todos nuestros recuerdos, imaginar y dar origen a nuestra consciencia y personalidad?.....

El cerebro funciona como una serie de computadoras interconectadas con diferentes funciones. No hay un procesador central sino varios procesadores, algunos más grandes y otros más pequeños. En lugar de chips y tarjetas hay redes neuronales y vías aferentes y eferentes pero probablemente la principal diferencia entre las computadoras y el cerebro se encuentre en su unidad básica, en lugar de transistores tiene células llamadas neuronas.

De forma simplificada, una computadora funciona gracias a transistores que regulan el flujo eléctrico en diferentes circuitos por medio de una simple respuesta; "Si" o "No", "hay electricidad en el circuito" o no "hay electricidad en el circuito", "1" o "0". El sistema binario a partir del cual funcionan todas las computadoras es el resultado del "si"o "no"dado por los transistores. Desde un archivo de música hasta un simulador de vuelo de la nasa en 3D, todo se reduce a una serie de "Si" o No", 1 y 0.

El cerebro no cuenta con transistores sino con algo mejor, neuronas. Las neuronas son células altamente especializadas y con tareas muy específicas. Las neuronas manejan el "si" y "no" de los transistores mediante "polarizadas" o "despolarizadas", sin embargo no es el único idioma que manejan. Por ser células son capaces de leer y comunicarse por medio de el idioma de la bioquímica. Manejan ácidos nucléicos, enzimas, proteínas, aminoácidos, grasas, iones, etc. Analógicamente un procesador es una moneda que puede dar solo 2 resultados, una neurona es como un billete de lotería capaz de dar una serie de combinaciones mucho más numerosa.

Al igual que los circuitos de las computadoras, los circuitos neuronales son capaces de generar múltiples respuestas dependiendo de la forma en la que estén conectados. Sin embargo, los circuitos neuronales son capaces de desconectarse y reconcentrase en diferentes configuraciones por si solos lo que convierte al cerebro en algo más flexible y adaptativo que cualquier computadora creada hasta ahora. Es como si una computadora solita se modificara para generar el siguiente modelo, más aun, como si lo hiciera de forma continua retroalimentándose, reparándose y mejorando conforme pasa el tiempo. Por la forma en la que funciona y se comporta, es como si el cerebro estuviera hecho de varios chips que juntos funcionaran como un gran chip.

El cerebro ha evolucionado para percibir e interpretar el mundo que nos rodea de forma práctica. Desde los microorganismos más sencillos podremos ver una especie de sistema de percepción y respuesta, conforme observamos a diferentes animales de mayor complejidad y especialización también vemos un cambio en los cerebros. Animales nocturnos ven diferentes espectros de luz, los interpretan diferente, dan preferencia a otros sentidos que no se basen en luz como sonido; los depredadores tienden a tener mejores sistemas para localizar a su presa y llevarla a su hocico como ojos frontales, ampollas de Lorenzini, etc. No basta con tener ojos, lengua, nariz u oídos, eso solo es el hardware, se necesita un software que interprete las señales captadas y establezca un plan de acción. Este es el trabajo del cerebro, interpretar distintas frecuencias del espectro electromagnético y transformarlas en imágenes que podamos entender, interpretar sonidos y movimiento.
Nuestro cerebro nos permite identificar estos dibujos como rostros  con diferentes gestos a los que les atribuimos estados de ánimo.

En muchas especies las combinaciones de sonidos, movimientos, olores y colores sirven para que el cerebro de un individuo transmita una señal a el cerebro de otro individuo en algo que nosotros conocemos como comunicación. Me parece que todos estamos bastante familiarizados con el lenguaje verbal, pero pocos se dan cuenta de la extensión del lenguaje no verbal. Nos es evidente cuando una persona está feliz y cuando está triste con solo verla, podemos ver si está asustada o si nos ha contado una broma, podemos interpretar sus intenciones por medio de su actitud. Podemos seguir la mirada de una persona para saber lo que está mirando y entendemos lo que se nos dice cuando alguien apunta con su dedo. Más impresionante es que sentimos remordimiento, pena ajena e incluso el dolor y sufrimientos ajenos por medio de la empatía. Todo esto es gracias o por culpa de nuestro cerebro y de la manera en la que interpreta nuestro mundo.

No basta con la interpretación de las señales externas, necesitamos un plan de acción. Una vez que el cerebro cuenta con información útil, desarrolla señales que preparan al cuerpo para tomar un plan de acción. Hay acciones que son automáticas y otras que no lo son. En algunos casos nosotros percibimos las acciones que tomamos de una forma que puede ser distorsionada de la realidad debido a la forma en la que nuestro cerebro procesa la información.

Cuando caminamos descalzos por nuestra casa y nos golpeamos en el dedo chiquito del pie con el marco de la cama  puede que tengamos una idea de lo que pasó muy distinta a lo que en realidad pasó. Yo puedo pensar:

"Iba caminando cuando de pronto sentí un golpe con mucho dolor en mi dedo, entonces jalé pi pié y grité maldiciones mientras me sobaba". (Aquí creo que quité el pié por que sentí el golpe)

Lo que en realidad pasó fue que el golpearme el dedo, la señal del dolor llega primero a mi médula espinal donde se toma la decisión de retirar la pierna, después llega la señal a mi cerebro donde me doy cuenta de que me he golpeado. Como podemos ver la decisión de retirar la pierna ya había sido tomada y yo ni siquiera me había dado cuenta de que me había golpeado. No decidí quitar la pierna porque me dolió; cuando me dolió la pierna ya había sido retirada. Como esta respuesta hay muchas, algunas con las que nacemos, otras que de adquieren y pierden con la maduración del sistema nervioso y otras que podemos programar por medio de condicionamiento.
Esquema de arco reflejo ante estímulos dolorosos.


Los perros de Pavlov fueron pieza clave en la
investigación de condicionamiento conductual.
Mientras que la respuesta del ejemplo anterior era una respuesta automática por un reflejo, las respuestas condicionadas consisten en establecer una relación entre un estímulo y una respuesta, el cerebro aprende a asociar ciertos estímulos y situaciones complejos con ciertas respuestas y viceversa, ciertos comportamientos son asociados con estímulos. De esta manera el cerebro aprende tanto a reconocer situaciones de recompensa como de peligro y a prepararse para ellas. Simplificado, las neuronas aprenden a hacer ciertas conexiones que funcionan juntas, entre más se repita la situación, más se reforzarán estas conexiones hasta que el resultado sea una respuesta automática.

Las respuestas automáticas nos ayudan a actuar rápidamente, pero son insuficientes para enfrentarnos a un mundo dinámico ya que para el momento en el que nos encontramos ante un estímulo lo suficientemente importante, puede ser demasiado tarde. Se requiere un sistema complementario, entre la interpretación y la respuesta, que nos ayude a anticiparnos a la situación. Sucede que el cerebro cuenta con un sistema que le permite anticiparse con gran efectividad tanto a sensaciones como a situaciones. Este sistema es tan efectivo que puede hacer que sintamos cosas que no pasaron pero para las que nos anticipamos.

Una última pieza en el rompecabezas que nos ayudara a resolver la incógnita " ¿por qué una cápsula vacía habría de tener algún efecto?" es la inter-relación entre el cerebro y el resto del cuerpo. Dentro de las respuestas preprogramadas y automáticas del cerebro se encuentra la modulación de ciertos aspectos del metabolismo y funcionamiento basal de los otros aparatos y sistemas, osea que el sistema nervioso anda de narizón en el trabajo de los demás órganos. El cerebro está conectado al sistema circulatorio por lo que puede acelerar y bajar la frecuencia cardiaca, puede elevar o bajar la presión y puede incluso aumentar la circulación a algunas áreas específicas. En el estómago y los intestinos, puede aumentar o reducir su movimiento y las secreciones que estos crean. El cerebro puede incluso modular la respuesta de las células de defensa e inflamación así como la temperatura del cuerpo. Incluso puede comunicarse y controlar células en el cuerpo que no se encuentren conectadas a él, para lograrlo lo hace por medio de complicados mensajes químicos liberados a todos los tejidos por medio del sistema endocrino.

Parece que he ya dimos una interesante vuelta por el cerebro pero aun no respondemos a la pregunta "¿por qué una cápsula vacía habría de tener algún efecto?".  La verdad es que ya está allí todo lo que necesitamos para responder a la pregunta. La respuesta es:

 "La cápsula vacía tiene efectos porque esperamos que los tenga". 

Aunque esta respuesta (aunada a el conocimiento adquirido en el texto previo) es suficiente para resolver el la pregunta de forma satisfactoria, me parece que es totalmente insuficiente para satisfacer la curiosidad del lector. La verdad es que hay mucha profundidad en una respuesta tan corta. Toma la percepción  e interpretación de la pastilla como un objeto al cual le atribuímos ciertos efectos y lo conjuga con la anticipación y subsecuente respuesta automatizada del cerebro que concluye con ideación y sensación del efecto así como un efecto sistémico mediado por el sistema nervioso sobre el resto del organismo. La palabra clave es ESPERAMOS. Nosotros ESPERAMOS que la pastilla vacía tenga efectos, creamos una expectativa que nos hace más propensos a sugestionabilidad. Entre mayor sea la expectativa, mayor será el efecto. Debido a esto, el contexto en el cual se de la cápsula, el trasfondo de el individuo y la presentación de la cápsula misma funcionan en conjunto para crear el efecto. Finalmente la cápsula no tiene ningún efecto real, nosotros hicimos todo el trabajo y produjimos el efecto sin darnos cuenta.

Esto tiene implicaciones muy extensas ya que podemos modificar factores como el contexto y la presentación de la cápsula para crear en las personas una mayor expectativa y en consecuencia y mayor efecto. Estos son los principios de los denominados "efecto placebo", "efecto nocebo", "efecto cuidados" y "efecto del cuidador".

Placebo.-

El efecto placebo consiste en un efecto positivo en un individuo por medio de un producto o procedimiento que no tiene efecto alguno. El procedimiento o producto sin efecto que se dá con intención de crear un efecto es, en consecuencia, un placebo. Un placebo puede ser cualquier cosa; pastillas, cápsulas, inyecciones, sueros, rituales, imágenes, maniobras, sonidos e incluso operaciones.

Algo curioso es que distintos placebos tiene distintos efectos lo cual va en relación a la expectativa que generen en el individuo.

Una pastilla sin efecto no es tan efectiva como 2 pastillas sin efecto. Si comparamos comprimidos, grageas y píldoras veremos que las píldoras son placebos más fuertes, segundo lugar las grageas y en último lugar los comprimidos. El color también es importante, por ejemplo si le damos placebos de color azul a un paciente para que se tranquilice, estos van a ser más efectivos que si se los damos para que tenga más energía. En el caso de el color rojo sucede lo contrario. El tamaño tiene efectos mixtos, algunos lo asocian a un medicamento tan fuerte que requiere de una dosis pequeña y otros lo asocian a una dosis insuficiente. La presentación es importante, los colores y calidad del empaque, incluso el precio.

Las inyecciones son más efectivas que los medicamentos tomados y aún más efectivo que las inyecciones es poner una solución intravenosa. El tiempo en el que se administra, si se hace con bomba de infusión y si hay alguna molestia asociada también crean en las personas un impacto psicológico suficiente para modificar la efectividad, etc, etc, etc.

 Sorprendentemente incluso si aun grupo de personas se les explica lo que es un placebo, se les avisa que se les va a dar un placebo y  se les da una pastilla con la palabra PLACEBO escrita, aun así habrá más personas que mejoren con el placebo que sin él.

Pero ¿qué tan efectivo es el efecto placebo?

En realidad tiene una efectividad bastante variable debido a la gran diferencia que hay entre los placebos y debido a la gran diferencia en el trasfondo de las personas. La efectividad del placebo también guarda relación a la enfermedad para la que se esté dando, es más efectivo para reducir síntomas que para aminorar signos de las enfermedades. Así, los placebos son más efectivos para aminorar dolor, nausea, mareo, cansancio, ansiedad, hambre, etc. y menos efectivos para cicatrización, infecciones, tumoraciones, etc.

En general la efectividad del efecto placebo ronda en un 30%, sin embargo se ha reportado hasta un 70% en algunos estudios. Algo que se ha observado es que los mismos placebos que se usaban hace varios años han incrementado su efectividad, esto es, cada vez se hace más fuerte el efecto placebo por razones que aun no logramos entender.

El efecto placebo no es propio solo de adultos. Los bebés y los animales también lo presentan. Los mecanismos por los cuales funcionan los placebos como expectativa y automatización de respuestas (condicionamiento) no son exclusivos de la especie humana ni de la edad. El efecto placebo se ha documentado en estudios con animales y con bebés humanos en múltiples ocasiones. A pesar de que hoy sabemos esto, muchos proponentes de "medicinas" alternativas intentan dar validez a sus prácticas argumentando que se ha observado cierto efecto en animales y en bebés como si esto demostrara que no puede ser un efecto atribuible a un placebo lo cual es por supuesto erróneo. 

La extensión del efecto placebo va más allá de una mejora de la sintomatología. Un placebo no solo mejora la forma en la que se siente una persona, también se observa una mejora medible y cuantificable de forma objetiva. Un ejemplo relevante en la historia de la medicina de esto es el caso de las operaciones para ligar la arteria mamaria interna con el propósito de mejorar la isquemia cardiaca.


Una de las enfermedades con mayor mortalidad es la isquemia cardiaca ya que conduce a insuficiencia, arritmias e infartos. La isquemia cardiaca consiste en un estado en el cual los tejidos del corazón no reciben suficiente oxígeno. Esto se puede deber a que la sangre no transporta suficiente oxígeno o a que no hay adecuado flujo de sangre a los tejidos. La sangre que alimenta los tejidos del corazón es distribuida por grupo de arterias llamado "coronarias". Prácticamente la sangre sale de la aurícula izquierda hacia la aorta durante la contracción cardiaca. Una vez que termina la contracción, los cambios de presión hacen que se cierre una válvula (válvula aórtica) evitando que la sangre regrese a el ventrículo izquierdo. Dada la presión encontrada en la aorta en esta fase, la sangre se distribuye y viaja por el resto de las arterias del cuerpo permitiendo la circulación de sangre oxigenada al resto del cuerpo.  Es durante este proceso que la sangre entra a las arterias coronarias y alimenta a los tejidos cardiacos. Cerca de la salida a las arterias coronarias se encuentra también la salida a la arteria mamaria interna por lo que se supuso que si se cerraba (ligar) esta arteria la presión incrementaría dentro de la aorta lo suficiente para incrementar el flujo sanguíneo en las coronarias. 

Se hicieron estudios no controlados en pacientes con isquemia cardiaca a los que se les ligó la arteria mamaria interna como tratamiento. Los resultados fueron satisfactorios y mostraron una mejoría en estos pacientes tanto en sus síntomas como en resultados de pruebas diagnósticas (electrocardiogramas, etc). Incluso se observó mayor supervivencia en los pacientes a los que se les hacía este procedimiento. No fue sino hasta dos décadas después que el Dr Cobb Leonard y sus colegas decidieron hacer un estudio controlado y sorprendieron al mundo médico. Cobb decidió comparar el procedimiento de ligar la arteria mamaria interna contra un procedimiento placebo. A un grupo de pacientes les hizo la operación real y a otro grupo de pacientes los anestesió y les hizo una incisión pero no les ligó la arteria mamaria interna. Al comparar ambos grupos se dio cuenta de que ambos tenían el mismo grado de mejoría lo cual demostraba que el procedimiento real no tenía un efecto real sino un efecto placebo. Poco tiempo después de la publicación de sus resultados las operaciones para ligar la arteria mamaria interna en pacientes con isquemia cardiaca dejaron de existir. 


Las cirugías placebo muestran el poder de un placebo en el cuerpo. Los pacientes de Cobb no solo mostraban mejoría en sus síntomas, realmente se podía evaluar una mejoría sustancial en el flujo sanguíneo coronario ya fuera por placebo o por el procedimiento real. Para la medicina científica esto no es suficiente, se debe demostrar que sus efectos sobrepasan aquellos del placebo. Ese es el estándar de evidencia de la ciencia. Las cirugías placebo han sido usadas en muchas ocaciones para evaluar la eficacia de ciertos procedimientos. Incluso se llegó a usar cirugía placebo para evaluar la efectividad de ciertas operaciones cerebrales para el tratamiento de Parkinson desmintiendo procedimientos que se pensaban como efectivos. Sin embargo, hay muchos problemas éticos en torno a realizar cirugías ficticias en personas enfermas por lo que este tipo de investigación suele ser muy limitado.

Nocebo.-

No todo es miel sobre hojuelas cuando se trata al efecto placebo. Existen casos en los que los placebos generan efectos nocibos en las personas. A esto se le llama "efecto nocebo". Los mecanismos por los cuales funciona el efecto nocebo son muy similares a los del placebo. Normalmete se presenta más en personas que tienen antecedentes de haber presentado efectos adversos y alergias a medicamentos en el pasado. Se sospecha que esto hace que las personas tengan una expectativa de volverlos a presentar lo que hace que sean más susceptibles a presentar efectos adversos incluso cuando se les administra un placebo. La asociación entre medicamento y efectos adversos debida a las experiencias pasadas puede tener un papel importante en la probabilidad de que una persona desarrolle un efecto nocebo.

En algunos estudios se ha documentado que hasta 30% de las personas tomando placebos llegan a presentar algún malestar. Estos malestares son muy variados y comprenden pero no se limitan a mareos, nausea, dolor, diarrea, vómito, insomnio, cansancio, eritema y hasta reacciones que mimetizan intoxicaciones y alergias severas. El efecto nocebo realmente dificulta la investigación ya que puede hacer que un medicamento seguro sea calificado como inseguro. Debido a esto, muchos investigadores invierten gran cantidad de esfuerzos en identificar personas con mayor susceptibilidad.

Efecto cuidados y efecto del cuidador.-

A todos nos gusta que nos traten y revisen bien cuando vamos al médico. No se trata solamente de la salud de una persona, se trata de NUESTRA salud, de forma que esperamos tener lo mejor. Más aun en la era de la tecnología, queremos un diagnóstico rápido, oportuno pero principalmente certero. La confianza que los pacientes depositan en los médicos se relaciona intrinsecamente con la seguridad que los cuidados del medico inspiren en los pacientes. 

El "efecto cuidados" consiste en el efecto que tienen las pruebas diagnósticas sobre la salud del paciente. A pesar de que una radiografía, una resonancia, un ultrasonido o un electrocardiograma no son de ninguna forma cosa que alteren o modifiquen las enfermedades, por alguna razón se ha visto que los pacientes mejoran con estos procedimientos. Una tomografía no cura a un paciente pero el hecho de que se le haga una tomografía a un paciente por alguna razón hace que el paciente mejore. Esto tiene que ver con el paciente y no con el procedimiento diagnóstico.

Sucede lo mismo que con el placebo. El paciente asocia los procedimientos con una mejor atención lo que despierta expectativa y mecanismos condicionados por lo que el paciente mejora. Dicho de otra forma; no es lo mismo si le damos amoxicilina a un paciente que si le hacemos una radiografía a un paciente y después le damos amoxicilina. Aunque el tratamiento es la amoxicilina y aunque la radiografía realmente no tiene ningún efecto sobre el tratamiento, el paciente al que se le tomo la radiografía presenta mayor confianza en el tratamiento. 

Hay estudios muy interesantes al respecto. Se ha observado este efecto en pacientes a los que se les dice que se les va a realizar una resonancia magnética. La cama se enciende y el paciente es pasado por la máquina pero esta nunca se encendió, no se les realizó en realidad ningún estudio y sin embargo los pacientes presentaron este efecto. Vaya!! incluso con estudios inexistentes y cajas pintadas con foquitos y cables desconectados, el efecto es el mismo.

Algo interesante es la magnitud del efecto en relación a la complejidad del estudio. Entre más estudios se le hagan al paciente y más complicados sean los nombres y la apariencia de las máquinas, mayor será el efecto. 

En investigación se intenta reducir este efecto ya que contamina el resultado. Para evitar que los resultados de un estudio sean alterados por este efecto, el protocolo de investigación debe establecer la cantidad y tipo de estudios que se le deben de hacer a todos los pacientes. Así se busca que el efecto sea el mismo en todos los pacientes y no se modifique el resultado.

Desgraciadamente los estudios diagnósticos son muy caros. Se requiere tiempo, personal, material y mantenimiento constante por lo que en la práctica clínica (especialmente en la institucional) se intenta llegar a un diagnóstico desperdiciando la menor cantidad de recursos. Esto hace que los médicos eviten usar estudios a menos que sean necesarios. Por otro lado, algunos estudios exponen a los pacientes a radiación y fuerzas electromagnéticas que pueden resultar dañinas por lo que también se evitan exposiciones innecesarias. 

 Asociado al efecto cuidados se encuentra el "efecto del cuidador". El efecto del cuidador comprende el efecto que tiene la atención y actitud del personal de salud sobre la salud del paciente. Es un efecto por el cual los pacientes pueden tener diferentes progresiones en sus enfermedades, no por el tratamiento sino por la atención de la persona que los cuida. 

Los médicos y enfermeras que inspiran confianza tiene mejores resultados que aquellos de los que desconfía la gente, aun cuando sus tratamientos sean los mismos debido a este efecto. Hay experimentos muy curiosos al respecto que muestran como las atenciones afectan a los pacientes. En pacientes conectados a suero intravenoso con una bomba de infusión se les dice que se les va a administrar medicamento para el dolor pero en realidad no se les administra nada. Cada 12 hrs entra una persona que les dice que les va a administrar el medicamento, esta persona aprieta botones en la bomba de infusión y sale de la habitación. Hay diferentes grupos de pacientes  para un grupo la persona que entra a "administrar" el medicamento está vestida de civil, para otro grupo está vestida de enfermera y para otro esta vestida de médico. Notamos que el grupo que reporta mejor control del dolor es el grupo de la persona vestida de médico, en segundo lugar el atendido por enfermería y en tercer lugar el atendido por la persona vestida de civil.  Otros experimentos cambian la frecuencia de las atenciones y otras variables relacionadas a la atención como el tiempo de espera o incluso el lenguaje de la persona que está prestando la atención.

Debido a que la actitud de los médicos tiene un efecto directo en el paciente, en muchos estudios se intenta controlar esto por medio de "ciegos". Dado que el médico es el encargado de administrar ya sea un placebo o un medicamento real al paciente, en muchas ocasiones el hecho de que el médico sepa que es lo que le está dando al paciente modifica su actitud lo que hace que haya diferencias entre estos grupos más allá del efecto placebo o del efecto del medicamento en cuestión  Para evitar esto se controla el conocimiento del médico del estudio de forma que él no sepa a quien se le esta dando que. Al no saber si se le está dando medicamento o placebo al paciente, el médico no altera (o altera de igual forma) a ambos grupos con su actitud. A esto se le llama "estudio doble ciego" y es parte importante de un estudio de alta calidad.

Es muy interesante la amplitud que estos efectos pueden tener en la población. A pesar de tener cierto entendimiento de la neurobiología detrás de estos efectos, los científicos aun nos sorprendemos de la forma en que algunas variables pueden amplificar estos efectos y de las repercusiones que tienen en la práctica clínica. Recientemente se dieron placebos en un estudio sobre dolor a un grupo de pacientes obteniendo un 27% de mejoría, sin embargo se observó que cuando los pacientes con mejoría recomendaban los placebos a otros pacientes se obtenía un 55% de mejoría. Aun siendo un placebo, el hecho de que alguien de confianza les haya platicado su experiencia positiva y recomendado un producto hizo que se amplificara el efecto al doble.

Es impresionante que algo que no tiene en realidad ningún efecto pueda tener un efecto. Pareciera algo contradictorio e ilógico, sin embargo la forma en la que funciona nuestro cerebro lo hace posible. La extensión de estos efectos no solo nos sirve en los estudios controlados de la investigación clínica, también nos sirve para ser mejores clínicos. Mucho se ha discutido de la ética de darle placebos a pacientes en la práctica clínica diaria. En mi opinión es poco ético manejar a los pacientes con placebos,   sin embargo se puede brindar un tratamiento real y adecuado explotando los principios del placebo. Entender los efectos cuidados y del cuidador nos permite entender que una actitud cortes, positiva y cariñosa con los pacientes y sus familiares va más allá de un simple acto de cortesía ya que realmente tiene repercusiones en la salud del paciente. El conocimiento de la historia clínica del paciente y la evaluación de su estado cognitivo nos puede permitir detectar a aquellas personas con mayor probabilidad de desarrollar un efecto nocebo permitiéndonos realizar medidas preventivas en estos pacientes.

Un "médico" alternativo "curando" a su paciente
con una vela encendida sobre un plato.
El éxito de las "medicinas" alternativas no es su eficacia. Cosas como la homeopatía, acupuntura, quiropráctica, etc. no tienen efectos más allá del placebo. El verdadero éxito de estas "terapias" son las personas que las imparten pues tienden a tener un perfil y una atención que explota los fenómenos ya descritos. Ir a una institución médica, esperar 3 hrs para una consulta de 10 minutos con un médico apresurado y malhumorado que hace preguntas como en interrogatorio de la PGR y apenas voltea a ver al paciente es muy diferente que ir a un consultorio, esperar 30 minutos y ser atendido por una persona tranquila, agradable y atenta que escucha las 2 hrs de relatos del paciente sobre su enfermedad y preocupaciones. Ante circunstancias así no me es difícil entender porque hay personas que prefieren ir al homeópata que ir al médico, aun cuando la homeopatía no sea más que agua.

En la escuela nos calificaban del 1 al 10 en los exámenes. El estándar en estos exámenes consistía en sacar una calificación de 6 o mayor para aprobar. En los estudios clínicos es similar solo que el efecto placebo establece donde se encuentra el 6 que se necesita para aprobar. Si una terapia no tiene una efectividad mayor a la del efecto placebo entonces está reprobada. Es así de sencillo, eso es el estándar para aprobar un examen en ciencias médicas y es algo que las "medicinas alternativas" son incapaces de realizar. Las "medicinas alternativas" son el grupo de pseudociencias que reprobaron los exámenes. No cumplen con la altura mínima para subir a la Montaña Rusa.

La medicina científica tiene la ventaja médica. Los tratamientos desarrollados y probados científicamente tanto para su efectividad como para su seguridad buscan una mejoría real. El estándar de evidencia nos permite diferenciar aquellas terapias que realmente funcionan de aquellas que solo son placebos. Sin embargo nuestros esfuerzos científicos en investigación se verán limitados hasta que no incorporemos calidad humana en el trato a los pacientes. El principal obstáculo es que los servicios de salud públicos se encuentran saturados y hay muchas carencias en material y personal. Recordemos que la ciencia es ciencia y arte.

Espero que esta entrada les permita a los lectores tener un mejor entendimiento de los placebos y los demás efectos relacionados. Afortunadamente es un tema muy amplio debido a la gran investigación al respecto por lo que les recomiendo que no duden en leer más al respecto.

La ciencia ha desmentido cosas como la homeopatía en muchas ocasiones. Resulta interesante que
muchos homeópatas digan ser científicos y al mismo tiempo se nieguen a aceptar la evidencia que
la investigación científica demuestra. 






Lecturas Recomendadas


Neurología del efecto placebo:
http://wagerlab.colorado.edu/files/papers/Benedetti_2005_JNeurosci.pdf

Efecto placebo en animales:
http://thoreking.free.fr/zetetique/media/press/McMillan_ThePlaceboEffectInAnimals.pdf

Cirugia placebo
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM195905282602204

The Lancet muestra a la homeopatía como placebo
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67177-2/abstract

jueves, 21 de marzo de 2013

Entendiendo la medicina científica.



Un problema con el que muchas personas que no se dedican a ciencia se topan al enfrentarse al mundo de la ciencia es la forma en la que se valora la evidencia. En el mundo cotidiano estamos acostumbrados a pensar en términos de "SI" o "NO", "VERDAD" o "MENTIRA", "CIERTO" o "FALSO". En el mundo de la ciencia las cosas no siguen la misma dicotomía absolutista.

Veamos un simple lanzamiento de moneda. Sabemos que una moneda tiene 2 caras por lo que hay 2 resultados posibles de un lanzamiento: cara o cruz. Cualquiera que vea un lanzamiento de moneda sabe que tiene la misma probabilidad de ganar que de perder, sin embargo ocurren cosas muy interesantes cuando analizamos los lanzamientos de moneda.

Supongamos que hay una persona que dice ser un gran lanzador de moneda. ¿Cómo lo ponemos a prueba? Un solo lanzamiento atinado podría convencer a muchos de que la persona es en realidad un gran lanzador de moneda, sin embargo cualquiera que busque una aproximación crítica verá que un solo lanzamiento no demuestra nada ya que tenía un 50% de sacar un resultado favorable. Entre más lanzamientos de moneda se hagan más se aproximará el resultado a lo esperado por pura probabilidad. De esta manera veremos que en un lanzamiento puede tener 100% de efectividad pero cuando se le pide que haga 200 lanzamientos el resultado podría ser más bien cercano al 50%. Esto demostraría que en realidad no es un gran lanzador de moneda, simplemente impresiona a las personas que quieren creer que lo es.

Con este simple ejemplo podemos ver los principios básicos detrás de los análisis estadísticos usados por los científicos para comprobar la validez de una hipótesis. Vemos que entre mayor sea la muestra y más veces se repita un experimento, más nos aproximaremos a un resultado real. Muchas personas no logran comprender esto, de forma que consideran un solo resultado como algo representativo del total.

Otro problema que solemos encontrar es que muchas personas no toman en cuenta todos los factores que podrían estar influenciando un resultado y pueden atribuirle los resultados a algo cuando en realidad el resultado es producto de otro factor.

Supongamos que queremos ver si las plantas crecen mejor y más rápido cuando se les pone música de Beethoven o no. Simplemente darle una planta a un cuidador y otra planta a otro cuidador y pedirle al cuidador 1 que le ponga música de Beethoven sería un error. La planta a la que se le ponga Beethoven podría o no crecer más que la otra planta pero esto no demostraría nada ya que hay muchos otros factores por los que una planta podría haber crecido más que la otra fuera de la música. Estos factores pueden ser que ambas plantas sean de distintas especies, el tipo de tierra, exposición al sol, cantidad de agua con la que fueron regadas, etc. Esto sin mencionar que de cualquier forma una ninguna planta crece exactamente lo mismo que otra planta similar; siempre habrá una diferencia.

Si queremos demostrar que las plantas crecen mejor con música de Beethoven entonces necesitamos varias plantas iguales (misma edad, mismo desarrollo, misma especie) en condiciones iguales (misma iluminación  mismo tipo de tierra, mismos horarios y dosis de aporte hídrico). De esta forma podremos ver si alterando solo el factor música tendremos algún efecto en alguno de los grupos de plantas. Una vez más, entre mayor sea nuestra muestra y repetición, mejores serán nuestros resultados. Entre mayor sea nuestro control de los distintos factores, mejores serán nuestros resultados ya que podremos tener mayor certeza de que el efecto que estamos viendo es debido a la variable que estamos estudiando.

Hay que entender que las enfermedades no se presentan de forma idéntica en cada persona y hay un espectro en cuanto a su comportamiento. Las enfermedades se presentan de una forma que llamamos "historia natural de la enfermedad"lo cual comprende desde el momento en el que la persona adquiere la enfermedad hasta que se cura, muere o queda con secuelas de la enfermedad.

Esquema clásico de la historia natural de la enfermedad.


A groso modo las enfermedades son un proceso dinámico, la persona que enferma constantemente cambia en su estado de salud. En un inicio la persona se encuentra sana, posteriormente adquiere la enfermedad ya sea por factores externos, infección o factores internos del organismo. Una vez adquirida la enfermedad no inician de forma instantánea los signos y síntomas, pasa un tiempo en el que la persona con la enfermedad no presenta ningún cambio. Posteriormente se llega a un punto crítico en el cual empiezan a aparecer los signos y síntomas e inicia la etapa clínica. Durante la etapa clínica hay características de la enfermedad que aparecen antes que otros lo que en muchas ocasiones dificulta el diagnóstico (lo que en un principio puede parecer una enfermedad con el paso del tiempo puede hacerse evidente que en realidad es otra enfermedad). Finalmente pueden suceder 4 cosas: 1.- Desaparición de la enfermedad (curación o remisión), 2.- Mantenerse con la enfermedad ya sea de forma activa o con periodos de reactivación (cronicidad), 3.- Desaparición de la enfermedad dejando un daño permanente (secuelas) o 4.- Muerte debido a la enfermedad o a complicaciones relacionadas.

Diagrama de flujo desde el estado de salud hasta la resolución de la enfermedad. La meta de la medicina es cambiar la historia natural de la enfermedad de forma que se restaure la salud en en el peor de los casos se obtenga un máximo beneficio.


Aunque las enfermedades siguen un patrón, no todos los casos son iguales sino que presentan ciertas variaciones. Una misma enfermedad puede nunca llegar a desarrollar una etapa clínica en una persona y la misma enfermedad puede terminar matando relativamente rápido a otra persona. Hay presentaciones comunes de las enfermedades y hay presentaciones raras de las mismas. 

Pongamos como ejemplo una enfermedad que todos conocemos y hemos experimentado, la gripe por virus de influenza. Esta en una enfermedad infecto-contagiosa muy común. En general una persona sana que es infectada pasa por un periodo de incubación del virus en el que no presenta síntomas y que dura de 2 a 3 días, posteriormente inicia con la etapa clínica que dura de 5 a 7 días y posteriormente se cura. Aunque esto pasa en la mayor parte de las personas, existen casos en los que personas infectadas nunca desarrollan síntomas, casos en los que las personas se curan en más o menos días, casos en los que las personas desarrollan una enfermedad crónica, casos en las que personas quedan con secuelas y casos en las que personas mueren. 

Para entenderlo de mejor forma podemos hacer una gráfica llamada "curva o campana de Gauss" donde de un lado tenemos una presentación de la enfermedad totalmente benigna (se enfermaron y ni lo  notaron) y del otro lado tenemos una presentación de la enfermedad totalmente maligna (fulminante). La altura de la gráfica representa el número de casos de cada presentación de forma que podemos delimitar la forma más común de la enfermedad debido a que representa a la mayor  parte de los casos y representada en esta gráfica como el área azul en el centro de la gráfica.

Este principio en el que la enfermedad se comporta de muchas maneras diferentes aplica para todas las enfermedades desde las muy comunes y benignas hasta las consideradas malignas, raras o "incurables". Distintas enfermedades pueden tener proporciones diferentes lo que puede cambiar la forma de sus gráficas. 

Tomemos una enfermedad considerada "incurable"; el Lupus eritematoso sistémico (LES). El LES es una enfermedad autoinmune que se suele dar en personas principalmente caucásicas o de raza negra de sexo femenino al rededor de los 30 años de vida. Es una enfermedad que se relaciona a factores genéticos y ambientales y su presentación suele ser muy variable. Cuando analizamos al LES nos encontramos una gráfica muy diferente de la anterior:

A pesar de ser considerada una enfermedad incurable la gráfica es muy alentadora. El 50% de las personas con LES desarrollan una remisión espontánea, esto es que la enfermedad se cura por si sola. Una tercera parte de las personas muere debido al Lupus o complicaciones relacionadas y el 17% se mantiene con su enfermedad por el resto de su vida pero muere por otra causa no relacionada. 

Entonces, si hay gente que se cura de estas enfermedades ¿por qué se dice que son incurables? 

Estos casos de remisión espontánea ocurren solos. Estas enfermedades no fueron curadas por medio de un medicamento sino que son el resultado de la variabilidad en la presentación de la enfermedad. No la curamos nosotros, se curó sola; por eso se dice que es "incurable" o que no hay una cura actualmente. En estas enfermedades se da tratamiento para controlar la enfermedad reduciendo el daño, mejorando la calidad de vida, prolongando los periodos en los que la enfermedad se mantiene "apagada" y previniendo recaídas y complicaciones.

Las remisiones espontáneas aparecen en todas las enfermedades. En algunas son muy comunes y en otras muy raras. Es muy difícil obtener datos estadísticos sobre las remisiones espontáneas debido a que casi no se documentan por una u otra razón, sin embargo podemos tener aproximaciones con diversos estudios. En el caso de la diabetes se estima un 24% de remisiones espontáneas, distintos tipos de cánceres se han reportado desde un 2% de remisión espontánea (neuroblastomas) hasta un 20% en Linfoma No Hodgkin, etc. 

Es sumamente importante conocer la historia natural de las enfermedades cuando hacemos investigación ya que nuestra meta será modificarla de forma positiva. Las remisiones espontáneas plantean un problema en la medicina ya que dependiendo de las circunstancias y creencias, estas pueden ser atribuidas a medicamentos, procedimientos, alimentos o incluso a deidades. Ningún caso aislado es representativo, una vez más vemos la importancia de tener muestras grandes y de la reproducción de resultados de forma independiente.

Ahora bien, un tercer problema aparece como resultado de la forma en la que funcionan nuestros cerebros. Somos propensos al efecto placebo y a sesgos.

El efecto placebo aparece cuando a una persona le dan algún químico que en realidad no tiene efectos en el cuerpo (sin actividad biológica) y le hacen creer que es un medicamento. Por el simple hecho de que la persona cree que lo que le están dando es medicamento esta mejora. Entre mejor le vendan la idea de que es un medicamento mayor será el efecto placebo. Todos somos propensos al efecto placebo y este puede ser medido e incluso comparado con otros placebos, de esta forma sabemos que una pastilla es menos efectiva que una inyección cuando se trata de placebos ya que la inyección tiene mayor impacto psicológico. En medicina se debe de comparar el efecto de los medicamentos contra un placebo que luzca de forma indiferenciable del medicamento, de esta forma sabremos si el medicamento realmente funciona. Cuando damos a una porción de la población del estudio un placebo y a otra porción le damos medicamento entonces decimos que el estudio lleva un ciego ya que la población no sabe si le estamos dando medicamento o placebo.

Por alguna razón, muchas personas tienen dificultad para entender el efecto placebo y su importancia en la investigación. Hay quienes piensan que solo las mentes débiles son propensas al efecto placebo, otros piensan que el efecto placebo demuestra que la mente domina a la materia por razones místicas. La realidad es que todos somos propensos al efecto placebo y no hay nada de místico en ello. Incluso hay personas que desarrollan un efecto contrario al placebo, en lugar de mejorar con la administración de placebo, empeoran. A esto se le llama "efecto nocebo" y se ha reportado hasta en 30% de las poblaciones en estudios. Es sumamente interesante la neurociencia detrás del efecto placebo por lo que recomiendo ampliamente que lean al respecto (Entrada sobre el efecto placebo).

Al hablar de ciegos y placebos debemos tomar en cuneta que no solo es la pastilla la que hace al placebo sino todo lo que la rodea. Desde si la persona que nos dio el placebo nos inspira confianza, su lenguaje corporal, la forma en la que nos da explicaciones, el color de la pastilla, su empaque, las letras en la caja, la forma en la que nos revisan, los estudios que nos hacen, etc. Todo en conjunto hace 2 efectos, el "efecto cuidados" y el "efecto del cuidador" que son muy similares y se suman al efecto placebo. - No es lo mismo que Dr House nos ponga una inyección después de hacernos una batería de estudios absurdamente amplia que si nos da una pastilla el Dr Nick de los Simpson después de solo vernos la garganta, aunque los dos sean placebos-



Debido a los efectos "cuidados" y "del cuidador", es necesario que los médicos que están haciendo la investigación tampoco sepan si le están dando el medicamento en estudio o un placebo al paciente ya que su actitud puede modificar los resultados. Cuando se hace una investigación en la que los médicos no saben si están dando medicamento o placebo se dice que es un estudio doble ciego (ni la población ni el médico saben).

Los sesgos cognitivos de los investigadores pueden ser otro gran problema a la hora de investigar si algo funciona. En más de una ocasión se han detectado problemas en los resultados de una investigación dado que los investigadores, inconscientemente, modifican los resultados. Esto es muy difícil de corregir ya que al ser inconsciente no te das cuenta de que lo estas haciendo y muchas veces solo es detectable cuando alguien más intenta reproducir tus resultados sin éxito (Santos Quemones Batman). Debido a esto, en ocasiones se encriptan los datos y se hace un análisis estadístico por separado con investigadores que no sepan que grupo fue tratado con que producto, a esto se le llama un estudio triple ciego (población, médico, estadista).

Otras medidas para detectar posibles contaminaciones de los estudios debido a sesgos son: evitar que los grupos control tengan variables que favorezcan algún resultado por medio de "aleatorización", que los investigadores declaren algún conflicto de intereses de antemano, hacer estudios grandes con distintos investigadores y en diferentes lugares (estudios multicéntricos) y lograr la reproducción de resultados de forma independiente.

Hasta ahora nos hemos centrado en estudios clínicos en humanos pero debemos saber que hay estudios en muchos otros modelos. Los estudios inician desde análisis en probetas donde se observa el comportamiento de moléculas, enzimas, células y tejidos de forma independiente y con un máximo control de variables (in vitro). Este tipo de estudios intentan aislar y aumentar lo más posible el efecto de algún medicamento para observarlo. El problema es que en ocasiones aíslan y aumentan ruido estadístico mostrando que hay algo en donde en realidad no hay nada.

Posteriormente se encuentran los estudios en modelos animales donde se busca observar los efectos tanto positivos como adversos. Por mejor diseñado que se encuentre un experimento in vitro, en un ser vivo hay demasiadas variables que no pueden ser reproducidas en un plato de petri por lo que es necesario analizarlas en animales. Los modelos animales nos permiten ver los efectos en un sistema más real donde hay más variables interactuando de forma dinámica. Por extraño que parezca, desde este nivel ya podemos empezar a ver cosas como el efecto placebo, cuidados y del cuidador por lo que es necesario implementar controles. A pesar de las muchas ventajas de los modelos animales, los resultados en los mismos solo nos dan una aproximación a los efectos que podríamos esperar en humanos sin embargo, dado la especie humana tiene diferencias metabólicas, una vez que se ha establecido cierto grado de seguridad y efectividad se inicia el estudio en modelos humanos.

La investigación en humanos comprende 4 fases distintas con diferentes metas de seguridad y efectividad. La fase I solo es con personas jóvenes sanas y busca comprobar seguridad en humanos, la fase II es en personas solo con la enfermedad que se quiere estudiar y comparación contra placebo, Fase III es en un mayor número de personas con otras enfermedades y comparando el medicamento contra otros medicamentos ya existentes y la fase IV involucra estudios en el mundo real con grandes poblaciones buscando efectos adversos raros o a largo plazo y posibles usos diferentes del mismo medicamento.

Todo esto, desde el modelo experimental y hasta el análisis de resultados, son cosas que debemos tomar en cuenta cuando queremos ver si un medicamento funciona o no y que tan respaldado está.

Recapitulando un poco, estamos buscando:
1.- Sujeto de estudio.- Saber si los estudios son in vitro, en animales o en humanos.
2.- Fase de investigación.- Saber los resultados de fases anteriores y actual estado del producto.
3.- Tamaño de la población en la que se ha probado
4.- Diseño experimental.- Comparado contra placebo u otros medicamentos, tipo de estudio (cohorte, prospectivo, etc), ciegos, etc).
5.- Control de variables.- Saber las medidas usadas para que las circunstancias sean similares entre las poblaciones estudiadas y comparadas. (aleatorización, características de la población, ambiente, enfermedad, etc)
6.- Reproducción de resultados.

Dado que son muchas cosas a tomar en cuenta, los investigadores han desarrollado distintas herramientas para analizar y describir el nivel de evidencia y efectividad que puede tener algún medicamento o terapéutica. Una de las herramientas más empleadas y fáciles de usar es la escala desarrollada por la US-PSTF (US Preventive Services Task Force), sin embargo esta escala, al igual que la empleada por el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) que aparece en las guias de la AHA (American Heart Association) están centradas en resultados de investigación clínica pero dejan fuera resultados de investigación en fase pre-clínica. Una herramienta un poco más complicada pero más completa es la escala de el Centro para la Medicina Basada en Evidencia de Oxford y usada por la NHS de UK.

Estas escalas se dividen en 2 partes, la primera muestra la calidad de los estudios al respecto llamado "nivel de evidencia" y se puede ver como el grado de certeza que tenemos al respecto. La segunda parte de las escalas muestra el tipo de recomendación y describe los resultados positivos o negativos con base en la evidencia.


NIVELES DE EVIDENCIA DE USPSTF (2012)
CERTEZA ALTA
Evidencia consistente en estudios adecuadamente realizados representativos de la población.
 Los resultados difícilmente cambiarán con nuevos estudios al respecto.
CERTEZA MODERADA
Evidencia suficiente para determinar los efectos pero con deficiencias en los estudios debido a:
1.- Número, tamaño o calidad de los estudios.
2.- Resultados inconsistentes entre estudios individuales.
3.- Resultados difícilmente generalizables a la población
4.- Falta de coherencia en la cadena de evidencia.
Los resultados podrían cambiar en magnitud o dirección conforme nueva evidencia aparezca.
CERTEZA BAJA
Evidencia insuficiente para llegar a una conclusión. Esto puede ser debido a:
1.- Número y tamaño de estudios limitado.
2.- Fallas importantes en metodología o diseño experimental.
3.- Brechas en la cadena de evidencia.
4.- Resultados no generalizables a la población.
5.- Ausencia de información en resultados.
Nuevos estudios necesarios para poder evaluar los resultados.



GRADOS DE RECOMENDACIÓN USPSTF (2012)
A
Servicio recomendado.
Alto grado de certeza de beneficio sustancial.
B
Servicio recomendado.
Alto grado de certeza de beneficio moderado.
Moderado grado de certeza de beneficio sustancial o moderado.
C
Servicio recomendado en casos selectos conforme a perfil individual del paciente, juicio clínico del médico y preferencias del paciente.
Mínimo certeza moderada de poco beneficio.
D
Servicio con recomendación en contra. No dar servicio.
Certeza moderada a alta de que no tener beneficio o de riesgos mayores a posible beneficio.
I
Servicio sin recomendación.
Baja certeza a favor o en contra debido a falta de evidencia, estudios inadecuados o con resultados conflictivos.






NIVELES DE EVIDENCIA DE OXFORD. (2009)
NIVEL 1


a.- Revisiones sistémicas de ensayos controlados aleatorizados homogéneos.
b.- Ensayos individuales controlados aleatorizados con intervalo de confianza estrecho.
c.- Todos o ninguno.  Misma variable con los mismos resultados.
NIVEL 2


a.- Revisiones sistémicas de estudios de cohorte homogéneos.
b.- Estudios individuales de cohorte o ensayos controlados aleatorizados de baja calidad.
c.- Investigaciones de resultados asistenciales y estudios ecológicos.
NIVEL 3


a.- Revisiones sistémicas de estudios caso-control homogéneos.
b.- Estudios caso- control individuales.

NIVEL 4


Series de casos y estudios caso-control y de cohorte de baja calidad.
NIVEL 5


Opinión experta sin fundamento crítico objetivo explícito, basado en fisiología, en estudios preclínicos o en primeros principios.



GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE OXFORD (2009)
A
Estudios de nivel 1 consistente.
B
Estudios de nivel 2 o 3 consistentes, extrapolaciones de nivel 1.
C
Estudios de nivel 4 consistentes o extrapolaciones de nivel 2 o 3.
D
Evidencia de nivel 5 o estudios de cualquier nivel inconsistentes o no concluyentes.

Los grados de recomendación de Oxford no muestran "recomendaciones en contra" como los de la USPSTF lo cual es una desventaja de la escala de Oxford.

La escala de ILCOR para tratamientos fue modificada por la AHA y se realizó una fusión de niveles de evidencia con grados de recomendación obteniendo una orientación más práctica para el médico clínico.




Hay muchas escalas más. Muchas son específicas para ciertos tipos de tratamiento o fase de investigación. Con el uso de estas escalas podemos tener una idea más objetiva del grado de evidencia que respaldan a un tratamiento determinado así como el efecto del mismo. Como podemos observar los estudios bien controlados y randomizados grandes, los meta-análisis y demás tipos de revisiones sistémicas ocupan los primeros lugares en la calidad de evidencia que proporcionan. En contraste las opiniones de expertos, estudios pre-clínicos o estudios de casos son lo que aporta evidencia de menor calidad. Recordemos que en la ciencia la evidencia tiene mayor peso que los argumentos de autoridad. No importa quien dijo que, lo importante es que haya evidencia que respalde las aseveraciones.

Cuando analizamos las pseudociencias como las llamadas "terapias alternativas" es evidente la deficiencia que presentan con respecto a la evidencia existente. Los pocos estudios con resultados positivos que llegan a existir tienden a ser pequeños, sin controles, no randomizados, con deficiencias en su metodología y diseño. Más aún encontramos evidencia conflictiva e incapacidad de reproducir los resultados de forma independiente. 

Muy comúnmente al enfrentarnos a "terapias alternativas" nos topamos con evidencia anecdótica (el famoso "Pero a mi me funcionó"). Personas de buena fe que carecen del conocimiento o se niegan a aceptar cosas como "remisión espontánea , "efecto placebo" o "historia natural de la enfermedad"abogan a favor de una terapia a la que ellos le atribuyen un beneficio. Esto no es evidencia científica. La evidencia anecdótica es el tipo de evidencia más deficiente que pueda existir. Prácticamente hay evidencia anecdótica para todo, desde la existencia de platillos voladores hasta la existencia del yeti y desde los factores de transferencia hasta la curación con hechizos. Si un tratamiento es efectivo entonces no debe tener problemas en demostrarse su efectividad de forma correcta. 

No es necesario que se explique el mecanismo de acción, basta con que se aporten resultados que muestren el beneficio. Existen medicamentos cuyo mecanismo de acción desconocemos pero cuyos resultados podemos corroborar, de la misma manera hay muchas pseudociencias que dan mil explicaciones de su funcionamiento pero que son incapaces de demostrar resultados. Algo clásico de las pseudociencias es que parecen efectivas en pequeños estudios mal controlados pero cuando se ponen a prueba de forma adecuada su supuesto efecto desaparece. Eso es evidente con cosas como la homeopatía.

Un problema de la publicación científica es que es más fácil publicar resultados positivos que resultados negativos. Si yo tengo un estudio que demuestre que algo funciona es más fácil publicarlo en una revista indexada que si tengo un estudio que demuestre que lo mismo no funciona. Esto debería facilitar que las terapias alternativas publiquen resultados positivos. ¿Por qué no encontramos esto?

La ciencia nos ha traído muchos beneficios, prácticamente todo lo que funciona en nuestra vida diaria (televisión, autos, teléfonos móviles, medicamentos, construcciones, etc.) es producto del conocimiento científico. Desde la ciencia de los materiales hasta el internet y desde la astronomía hasta la física de partículas, la el método científico nos ha permitido entender y explorar el mundo de una forma en la que de otra forma no nos habría sido posible. La ciencia da resultados tangibles.

En el campo de la medicina nos ha permitido entender el funcionamiento del cuerpo, la estructura del ADN y nos ha permitido desarrollar tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y otras intervenciones que han aumentado la supervivencia y mejorado la calidad de vida de forma sustancial. No es necesario creer en la ciencia, solo es necesario ver los resultados tangibles desde una simple pastilla de ácido acetilsalicilico en un infarto hasta un transplante de riñón. Ya pasamos la época de creer hace mucho tiempo. 

Algo que tiene la medicina científica es que se modifica y mejora conforme se obtiene nuevo conocimiento. Si una terapia funciona entonces la evidencia así lo demostrará y si una terapia es mejor que otra entonces esta remplazará a la existente. La medicina científica adopta todo aquello que funcione, no es una sola doctrina sino una compilación de terapias cuya efectividad ha sido demostrada. Las "medicinas alternativas" no son otra cosa que tratamientos sin evidencia que demuestre su efectividad. Desgraciadamente siempre habrá defraudadores y vendedores de ilusiones que exploten la credulidad y esperanzas de la gente. Siempre habrá personas que aboguen a favor de los absurdos y que intenten desacreditar a la ciencia con ideaciones conspiracionistas paranóicas (conspiranoia). A los proponentes de "medicinas alternativas" pregunto ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación tienen sus terapias? 

Cierro con una imagen ya repetida que disfruto mucho por representar un cliché del comportamiento de los proponentes de aquellas terapias cuya efectividad no es demostrada científicamente.